Stimolazione Ormonale ovarica

Stimolazione poor responder protocolli

Stimolazione poor responder . I protocolli di stimolazione in pazienti con scarsa riserva ovarica ( poor responder ) sono una materia complessa. Precisiamo innanzitutto che una scarsa risposta alla riserva ovarica ha come significato una diminuzione dei follicoli. E quindi degli ovociti a disposizione della paziente. Hai eseguito un accurato controllo della riserva ovarica ?  Per misurazione della riserva ovarica si intende l’esecuzione di : dosaggio FSH basale, dosaggio AMH ormone anti mulleriano, conta dei follicoli antrali.

Stimolazione poor responder : protocolli

Non esistono protocolli di stimolazione miracolosi per la paziente poor responder. Protocolli che facciano produrre un numero elevato di follicoli. Ma qualcosa si può fare. Eseguire innanzitutto un  accurato studio della riserva ovarica. Utilizzare protocolli adeguati può permettere di reclutare quei due o tre follicoli in più. Questi possono essere la chiave del successo della paziente poor responder.

Stimolazione poor responder : ormone antimulleriano

Il miglior indicatore oggi per la misurazione della riserva ovarica é l’ormone antimulleriano . L’AMH é prodotto dalle cellule della granulosa che circondano l’ovocita. L’ormone antimulleriano (AMH) controlla il reclutamento dei follicoli primari inibendo l’eccessivo reclutamento conseguente alla produzione di FSH.

Stimolazione poor responder : conta follicoli antrali

Molto utilizzata oggi è anche la Conta dei Follicoli Antrali . La conta dei follicoli é la conta dei follicoli con diametro tra i 2 e i 10 mm. Viene eseguita con una ecografia transvaginale tra il 3° e il 5° giorno del ciclo. Ritrovare da 1 a 5 follicoli antrali  é associato a bassa riserva ovarica e classifica la paziente come poor responder.

La corretta esecuzione e la corretta interpretazione dei tests ci permette di elaborare i protocolli di stimolazione delle tecniche di riproduzione assistita. I protocolli di stimolazione adeguati per pazienti poor responder non si basano solo sull’aumento del numero delle unità internazionali di FSH. Si é visto infatti che l’aumento del numero delle unità internazionali di FSH da sola non aumenta molto il numero di ovociti reclutati. La corretta strada é quella della giusta combinazione nei protocolli di stimolazione  dell’FSH con l’antagonista del GnRH o con l’agonista del GnRH.

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43 Commenti

  1. Salve Dr Lisi. Volevo sapere se con un valore di AMH 0,1 posso fare una stimolazione follicolare. C’é qualche cura per migliorare il valore dell’AMH ?

  2. Franco Lisi

    Salve Vale 75 con l’AMH 0,1 non credo lei abbia molte possibilità. Comunque le consiglio di ripetere il dosaggio.

  3. Salute Dottore, ho eseguito una ICSI a Milano e purtroppo non é andata bene. Ho sviluppato solo 2 follicoli e hanno preso solo un ovocita che poi non é diventato embrione. Ho un valore di AMH di 0,3. Però quello che io volevo dire é questo : a un’altra ragazza con un amh di1,8 hanno dato la stessa cura di stimolazione? come é possibile questo?

  4. Franco Lisi

    Salve signora Lea77
    vedo il suo messaggio e mi dispiace che il suo tentativo di ICSI non abbia avuto un buon esito. In effetti la sua osservazione é giusta. Due persone con un valore di AMH così diverso dovrebbero avere 2 protocolli di stimolazione diversi. Se i protocolli di stimolazione sono stati gli stessi ci sono solo 2 spiegazioni
    1) l’altra signora sebbene avesse un buon valore di AMH era già conosciuta come poor responder
    2) oppure c’é una tendenza del centro a omologare i protocolli. Purtroppo non le so dare una risposta certa.

  5. in una fivet dell’anno scorso ho prodotto 3 follicoli e mi sano stati impiantati 2 embrioni. Adesso vorrei provare un’altra volta. La prima volta avevo eseguito 200 unità di Puregon . Con un’altra stimolazione potrei rispondere meglio?.

  6. Franco Lisi

    Salve Giusy
    si , é possibile che con un protocollo di stimolazione diverso possa produrre più follicoli. Naturalmente non si aspetti una risposta esplosiva. Anche 3 o 4 follicoli in più possono fare la differenza.

  7. Buonasera Dott.Lisi,
    Sono molto confusa. Sono rimasta incinta naturalmente due volte (unUn aborto spontaneo è una biochimica). Sono stata indirizzata in un centro fertilità, dove mi hanno fatto icsi ma con risultato negativo. Ho AMH a 0,69 (con range da 0,12) e FSH a 6. In attesa della prossima icsi, sono tornata dalla mia ginecologa con tentavivi mirati e clomid. Generalmente sotto stimolazione con gonal f e meropur producevo 4/5 follicoli. Con clomid se ne vedono 9. Forse il protocollo non era corretto? Non so che pensare. Grazie mille

  8. Franco Lisi

    Salve Violetta.
    Lei dimentica di riportare un dato importante: la sua età. L’età potrebbe essere la causa dei suoi due aborti. Il valore dell’ormone antimulleriano di 0,69 depone per una ridotta riserva ovarica, mentre il valore dell’FSH di di 6 depone per una ottima riserva ovarica. Quindi come vede uno dei due valori non é corretto. Prima di affrontare un’altra FIVET o ICSI, forse andrebbe studiata un pò meglio. Auguri

  9. Manuela natta

    Buonasera Dott Lisi,
    Purtroppo anche io ho ridotta riserva ovarica , Amh 0’60 fsh 13 età 36 anni . Due fivet alle spalle , una negativa e una biochimica (beta 23) . Mi appresto a fare il terzo e ultimo tentativo con Ssn.. Obiettivamente, posso avere ancora speranze X omologa con questi esami o devo orientarmi verso ovodonazione ? Nei due tentativi ho sempre prodotto 3 Max 4 follicoli ..
    grazie .

  10. Franco Lisi

    Cara Signora Manuela
    in effetti Amh 0’60 fsh 13 sono valori che indicano una scarsa riserva ovarica e questo non é comprensibile alla sua età. E’ stata forse operata alle ovaie, o é una diminuzione della riserva arrivata così inspiegabilmente? In ogni caso lei potrebbe riuscire con una stimolazione adeguata. Per adesso non pensi all’ovodonazione, per quella c’é tempo.

  11. Ho amh 0.30 ho iniziato la fivet da poco e dopo 7 giorni gonal F HO PRODOTTO SOLO.1 FOLLICOLO..IL FARMACO NON VA BENE? COSA MI CONSIGLIA

    • Franco Lisi

      Salve Chiara
      purtroppo lei non mi dice nè quanti anni ha e nemmeno quante unità di Gonal F assumeva. Comunque il valore di AMH di 0,30 non é un buon valore. Comunque aumentando la dose del Gonal F forse potrebbe rispondere un pò meglio.

  12. Gentile dott. Lisi,
    Ho 29 anni e da circa 1 anno sto provando con mio marito ad avere un figlio.
    Purtroppo mi hanno detto che ho una bassa riserva ovarica. Le riporto i miei valori in terza giornata del ciclo:
    -FSH 6,5 mU/ml
    -BETA ESTRADIOLO 25 pg/ml
    -AMH 0,64 ng/ml (normalità sopra 1,71)
    La conta dei follicoli antrali ha evidenziato 3 follicoli a sx e 6 follicoli a destra, totale 9.
    Sono caduta nella disperazione, purtroppo: ci sono discrete possibilità di concepire naturalmente o mi devo affidare alla pma? Ed eventualmente, posso sperare in una iui invece che in nella fecondazione in vitro?
    Vorrei tanto riuscire a concepire naturalmente e continuo a sentire parei discordanti.
    Inoltre mi spaventa molto la menopausa anticipata, a 29 anni non si riesce a digerire.
    La ringrazio anticipatamente

    • Franco Lisi

      Salve Elena
      la sua riserva ovarica in realtà è discretamente diminuita. Però non si può escludere una gravidanza né per via spontanea né per via fecondazione assistita. Quale tecnica sia meglio eseguire dipende non tanto dalla riserva ovarica quanto dalla pervietà tubarica e dall’esame del liquido seminale. le faccio tanti auguri

  13. Grazie per la sua rapidamente risposta.
    Posso chiederle cosa intende con “discretamente diminuita”? Io non ci dormo la notte…posso sperare di non andare in menopausa prima dei 40-45 anni?
    L’esame delle tube ha dato esito positivo, sono pervie.
    Mio marito ha un liquido seminale con caratteristiche di astenospermia (21% progressivi), però ha una quantità abbastanza buona di sperma quindi mi hanno detto che compensa in quantità. In ogni caso gli esami hanno rilevato che è un liquido seminale adatto sia alla fecondazione in vivo che in vitro.

    • Franco Lisi

      Signora, purtroppo é impossibile quantificare in quanto tempo lei ultimerà gli ovociti. Comunque le voglio dire che il valore dell’AMH é basso ma il valore dell’FSH che é un altro indicatore di riserva ovarica , é normale. Pertanto le consiglio di ripeter il dosaggio dell’AMH. In questi dosaggi ormonali non sono rari gli errori.

  14. Buongiorno Dottor Lisi, ho 42 anni. sono rimasta incinta naturalmente a ottobre 2016 ma è andata male.
    mi sono da poco sottoposta ad un cico di stimolazione: 4 giorni di gonal f a 300, seguiti da altri 5 giorni di gonal f a 300 insieme a Orgalutran. il nono giorno Orgalutran e Gonasi 10000 ui hp.ho amh bassissimo.
    dopo stimolazione ho fato pick up con 4 ovuli: due sono risultati troppo piccoli. uno solo è stato fecondato e è sopravvissuto solo poche ore
    FSH 6.7
    LH 3.2
    BETA ESTRADIOLO 55.6
    PROLATTINA 35.53
    AMH 0.37
    cosa ne pensa? posso sperare in un altro tentativo? ritene che la mia stimolazione sia stata fatta correttamente rispetto al mio amh così basso?
    grazie infinite

    • Franco Lisi

      Salve Laura, certo il suo AMH non va tanto bene però non é impossibile una gravidanza con questo valore. Lei mi chiede se la stimolazione é stat eseguita bene: difficile rispondere se non si conosce il diametro dei follicoli e il valore dell’estradiolo.

  15. Cri Maria Letizia

    Gentile dott. Lisi,
    ho quasi 39 anni e a settembre dovrei cominciare la stimolazione per eseguire una Fivet in un centro Toscano. Sarebbe il primo tentativo. A novembre il mio Amh (dosaggio eseguito una sola volta nella vita) era di 0,50, ma l’FSH eseguito più volte si aggira sempre tra i 5.2 e (ultimo) 4.9 su valori da 3.85 e 8.78. Tra l’altro l’ultimo (4.9) è quello che ha coinciso con l’Amh 0.50. Tutti gli altri valori sono nella norma per il periodo del ciclo. Ora vorrei provare a farlo presso due laboratori differenti. La ginecologa del centro di PMA toscano che ha cominciato a seguirci mi ha demoralizzato molto dicendomi che il valore Amh non dà speranze e che indica una menopausa precoce. In più mi ha detto che se dalle ultime analisi l’Fsh sarà alto (cosa che non è mai successa), lei si rifiuterà di agire con stimolazione o altro. Mi ha gettato nello sconforto assoluto, ma dopo questa fase molto triste, ho cominciato a guardarmi intorno per trovare centri che prevedano protocolli diversi anche per casi come questo e soprattutto che ambiscano a uno studio più approfondito di questi valori.
    La ringrazio per l’attenzione che vorrà darmi.

    • Franco Lisi

      Salve Maria Letizia. Il valore dell’FSH non si può leggere da solo ma va letto sempre insieme al valore del 17beta Estradiolo. Se il valore dell’Estradiolo é superiore a 50pg/ml questo abbassa il valore di FSH quindi il valore di FSH che lei legge non é reale. Qual’era il valore dell’estradiolo contemporaneamente a quegli FSH che lei ha menzionato?

      • Maria Letizia

        La ringrazio della risposta tempestiva.
        Alla stessa data, tra il 1° e il 3° giorno del ciclo, l’Estradiolo E2 è a 113.00 pg sui valori seguenti:

        donne postmenopausa 20-40
        donne non gravide
        metà fase follicolare 27-122
        fase periovulatoria 95-433
        metà fase lutea 49-291

        Grazie mille

        • Franco Lisi

          Salve, come le avevo anticipato l’estradiolo é più alto di 50 pg/ml e quindi abbassa il valore dell’FSH. Pertanto il valore reale dell’FSH é sicuramente più alto. Tutto questo aggiunto al valore dell’AMH ci dice che la sua riserva ovarica é sicuramente ridotta.

      • Maria Letizia

        Mi scusi, non so se può essere utile, ma volevo aggiungere che precisamente un mese prima di fare questi dosaggi, ho subito isteroscopia chirurgica con biopsia endometriale, precisamente “divisione di sinechie endometriali, altra esportazione o demolizione di lesioni dell’utero e isteroscopia”.

        Grazie

  16. Irene Capanna

    Mi chiamo Irene ho 37 anni,reduce da 1 fivet fallita,prodotti 5 ovociti, fecondati e impantati 2.AMH 0.45 e Fsh oscillante 6-8, beta estradiolo 33 (2giorno del ciclo).In attesa del secondo tentativo volevo sapere cosa ne pensa dell’assunzione del Dhea in rapporto al miglioramento dell’attivitâ ovocitaria.

  17. FLAVIA FONTANA

    Buongiorno Prof. Lisi, mi chiamo Flavia, ho 36 anni, ho fatto a luglio/agosto una stimolazione per fivet andata male: 5 follicoli prodotti e al pick up tutti vuoti, così mi hanno detto. In realtà il follicolo dominante è cresciuto più degli altri quindi mi sono trovata ad affrontare il pick up con un solo follicolo di 19 mm gli altri erano di 10 mm e 1 troppo piccolo neanche preso in considerazione.
    I miei valori erano i seguenti, dopo l’assunzione della pillola yasmin per 3 mesi:
    AMH 0,23;
    FSH 6,6;
    estradiolo al primo prelievo inizio stimolazione 14 e poi è arrivato a 168 prima del pick up endometrio valori buoni.
    Per la stimolazione ho fatto meropur da 150 e fostimon da 150 per 7 g poi olgalutran 0.25, decapeptyl 0.2, poi pick up.
    A luglio ho fatto anche isteroscopia per togliere 2 polipi.
    Prima della pillola avevo i seguenti valori ad aprile fsh 5,9, a marzo 26,6 e 32,3.
    Ora ho rifatto AMH ed è risultato 0,08! E’ possibile che sia sceso così velocemente?!?
    Che cosa significa che sono vuoti? E’ stato un ciclo sbagliato o un protocollo errato? Secondo Lei posso fare un ultimo tentativo o ormai mi rimane solo l’ovodonazione?
    La ringrazio e la saluto cordialmente.
    Flavia

    • Salve Flavia
      é difficile dire se con un protocollo migliore avrebbe risposto alla stimolazione. E poi in queste situazioni di scarsa risposta ovarica é difficile trovare il protocollo giusto. Certo..si…puo’ riprovare. In quale regione abita?

  18. Buongiorno Dottore, lei visita a qualche ambulatorio in Veneto? Sono un poor responder e vorrei avere una suq consulenza.
    Distinti saluti,

    • Franco Lisi

      Salve Signora Anna
      purtroppo io non visito in Veneto. Però lei può provare a inserire qui i suoi dati (età, peso, FSH basale, AMH e storia delle precedenti stimolazioni). Sarò lieto di rispondere

  19. Salve, dottor Lisi, volevo porle delle domande ho 39 anni e in 5 mesi il mio amh è precipitato da 1,31 a 0,08 e non riesco a capacitarmi di tale calo drastico in così pochi mesi (ovviamente il dosaggio è stato fatto nel medesimo laboratorio all’ospedale ptv quindi credo sia abbastanza attendibile purtroppo e anche il mio fsh è passato da 9,45 a 18,52 volevo chiederle cosa potrebbe giustificare tale cambiamento? inoltre ho un fibroma intramurale e volevo chiederle a seguito di embolizzazione dopo quanto tempo si potrebbe affrontare un tentativo di PMA?

    Grazie per la sua cortese disponibilità
    saluti

  20. Buongiorno, vorrei un suo parere … ho 35 anni e da 2 anni sono alla ricerca di una gravidanza. Questo mese ho fatto un ciclo di icsi ma con scarsi risultati. Il mio amh è 1.17 ho endometriosi a livello vescicale e adenomiosi ( un nodulo nella parete anteriore) è una titoidite di hashimoto. Sono stata stimolata con un tot di 750 unità di meropur e soppressa con cetrotide. Dopo 12 gg ho ottenuto solamente 3 follicoli maturi di metafase II. Si sono fecondati tutti ma solo uno è arrivato al secondo giorno (4 cel ; sim AA; fram 0) ed è stato trasferito ma purtroppo beta negative. Lei ritiene che una stimolazione diversa potrebbe migliorare i risultati ottenuti? Devo tentare ancora o è meglio rinunciare?la ringrazio

    • Franco Lisi

      Salve Sara
      lei dice che é stata stimolata con 750 unita di Meropur : ma 750 al giorno o 750 in totale?

      • Buonasera, sono stata stimolata con meropur per un totale di 750 unità ( Così hanno scritto nella relazione) ma in realtà il protocollo che ho seguito è stato di 225 unità per 3 giorni poi 150 unità per i successivi 6 giorni- dal 7″ giorno di ciclo abbiamo aggiunto anche cetrotide (per 6 giorni fino al prelievo ovocitario) . Quindi le unità di meropur sono state in totale 1575. All’11 ” giorno di ciclo è stata somministrata una fiala di ovitrelle e al 13″ è stato fatto il prelievo con i risultati riportati nel precedente messaggio. La ringrazio se vorrà darmi un suo parere

  21. Buonasera Dott. Lisi,
    mi chiamo Mara e ho 36 anni, recentemente ho scoperto di avere una scarsa riserva ovarica,
    individuata da eco transvaginali e dal valore del AMH pari a 0.39.
    Gli altri valori in 3 giornata sono:
    FSH 3.4
    17BETAESTRADIOLO 65
    TSH1.80
    PROGESTERONE 1.19
    LH 8.9
    PROLATTINA 318.

    Ho già effettuato due stimolazioni per procedura FIVET, ma entrambe interrotte prima del pick up per scarsa risposta, in entrambi i casi il valore dell’estradiolo non saliva mai oltre i 25.
    I farmaci utilizzati per la prima stimolazione sono stati 150 MERIOFERT+300 GONAL-F,
    mentre per la seconda stimolazione 300PUREGON+150 MEROPUR.

    Adesso mi è stato consigliato di mettere a riposo le ovaie per un paio di mesi e poi vedere se e come riprovare. Lei crede che ci possa ancora essere qualche speranza con un’omologa, o l’unica soluzione sarà la fecondazione eterologa?

    Il mio partner non ha nessun tipo di problema..
    Grazie per il suo tempo,
    Mara

    • Franco Lisi

      Salve Mara
      il valore dell’AMH non é molto buono però ancora peggiore é il fatto che alla stimolazione follicolare (intensa) non ha risposto. Non credo che 2 mesi di “ovaie a riposo” possano aiutarla. Nel suo caso procederei con la ovodonazione.

  22. Grazie dottore per la sua risposta,
    ma lei come si spiega un’ assenza di risposta con una FSH così basso?
    Mi pareva di aver capito che fosse indice positivo, prima di passare al ovodonazione vorrei davvero averle tentate tutte, grazie per il suo tempo.

  23. Buongiorno Dottore,
    Le chiedo un parere sulla scelta del farmaco per la stimolazione. Come può spiegarsi la scelta di passare da Puregon a Meriofert, nonostante la stimolazione con Puregon fosse andata bene al primo tentativo di ICSI? Adesso sembra che invece il Meriofert 150 non abbia prodotto un buon numero di ovociti. Grazie

    • Franco Lisi

      Salve Puregon e Meriofert sono due nomi commerciali dell’FSH : ormone follicolo stimolante. Il Meriofert in più contiene anche l’ormone LH ( Luteotropo). Perché si sia deciso di cambiare farmaco non saprei dirle, però le posso dire che in una normo-responder non ci può essere una grandissima differenza di risposta tra i due farmaci.

  24. Buongiorno. Ho 44 anni e un figlio di 15 anni. Con il mio compagno stiamo cercando un figlio. Ho eseguito l’esame AMH che purtroppo risulta molto basso. Il suo valore è 0,07. LH è 3,67; FSH è 3,1; 17beta ESTRADIOLO è 250,6; prolattina è 28,28.
    Con questi valori posso rimanere incinta oppure non ho più speranze? Grazie per la sua disponibilità.

    • Franco Lisi

      Salve Filomena
      l’AMH di 0,07 depone per una riserva ovarica quasi esaurita.
      La sua strada sembra essere l’ovodonazione.

      • La ringrazio molto per avermi risposto. Avevo immaginato quale sarebbe stato il responso. Mi metterò , se pure con grande rammarico,l’anima in pace. Purtroppo sto cercando di contattare invano la mia Ginecologa e per tanto le vorrei chiedere se sarebbe almeno opportuno fare una cura ormonale per ritardare la menopausa. Grazie per la sua disponibilità.

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