Stimolazione Ormonale ovarica

Stimolazione ormonale nella ICSI e FIVET

Vuoi sapere come funziona  la stimolazione ormonale nella ICSI e FIVET ? Sappi intanto che una corretta stimolazione ovarica nella ICSI é molto spesso la chiave del successo nella tecnica di riproduzione assistita. Ti spiegherò come funziona la stimolazione ormonale nella ICSI e FIVET .

Stimolazione ormonale nella ICSI e FIVET : basi di fisiologia

Nella pratica clinica quotidiana l’ evento ineluttabile con il quale siamo tenuti a confrontarci è la menopausa precoce o fisiologica. Una donna ha il numero massimo di ovociti, 6-7 milioni intorno al 4° mese di vita fetale. Alla  nascita il patrimonio si é già ridotto a 1-2 milioni. All’età della pubertà il 75% degli ovociti é già perso, e gli ovociti continuano a diminuire nel corso della vita con un meccanismo di morte cellulare denominato apoptosi. A 37 anni la velocità di perdita degli ovociti raddoppia e a 51 anni  sono esauriti. E’ evidente che esiste una ampia variabilità genetica nel timing della menopausa. Questo é legato all’entità del patrimonio follicolare ed alla velocità del suo depauperamento. Ci sono famiglie dove tutte le donne raggiungono la menopausa molto presto.

Stimolazione ormonale nella ICSI e FIVET : prima valutare la riserva ovarica

Per una valutazione completa della riserva ovarica é necessaria una valutazione contemporanea di FSH e 17 beta estradiolo : un valore elevato di 17-beta-estradiolo ( >60 pg/ml) può esercitare un meccanismo di feed-back negativo sull’ipofisi anteriore abbassando i valori dell’FSH. Un valore di FSH basale (misurato il 2° o 3° giorno del ciclo) superiore a 10 mUI/Ml denuncia un inziale diminuzione della riserva ovarica. L’aumento dell’estradiolo basale sarebbe un marker della riserva ovarica simile all’FSH basale ma più precoce che permette di sospettare una riduzione della riserva ovarica ancora prima che si innalzino i livelli sierici basali di FSH. Va altresì aggiunto che con l’aumentare dell’età e l’innalzamanto dell’FSH basale e l’abbassamento del valore di AMH oltre a ridursi il numero di ovociti diminuisce anche la qualità ovocitaria.

Stimolazione ormonale nella ICSI e FIVET : indicatori da valutare

Nella elaborazione e personalizzazione della stimolazione ormonale nella ICSI ( o bombardamento ormonale come viene definito dalle pazienti ) e nella quantificazione delle percentuali di successo é importante la valutazione della riserva ovarica, ossia di quanti ovociti sono rimasti. I metodi valutativi a disposizioni sono :

1. dosaggio dell’FSH in terza giornata

2. dosaggio dell’estradiolo (E2) in terza giornata

3. dosaggio dell’Inibina b in terza giornata

4. dosaggio dell’AMH (ormone antimulleriano) in qualsiasi giornata

Il metodo più universalmente utilizzato é il dosaggio di FSH ed Estradiolo in 2° o 3° giornata del ciclo.Scott RT, Toner JP, Muasher SJ, Oehninger S, Robinson S, Rosenwaks Z. nel 1989 riferirono nel che i livelli basali di FSH erano buoni marcatori di risposta ovarica alla medesima stimolazione suddividendo i valori basali di FSH in tre gruppi,

<15 UI/L,

tra 15 e 25 UI/L

>25 UI/L,

Configurarono 3 categorie di pazienti in cui si osservava una risposta in termini di produzione follicolare massima nel primo gruppo, una risposta intermedia nel secondo gruppo e minimo nel terzo gruppo e di conseguenza anche tre differenti percentuali di successo. Qual’é il miglior centro di fecondazione assistita? Quello che sulla base di queste osservazioni riesce a elaborare un protocollo di stimolazione ovarica nella ICSI su misura per ogni paziente.La valutazione della riserva ovarica può fornire una serie di vantaggi diagnostici e clinici anche in situazioni non direttamente correlate alla stimolazione follicolare.

Stimolazione ormonale nella ICSI e FIVET e induzione dell’ovulazione

I protocolli di stimolazione ormonale nella ICSI  sono numerosi e comprendono.

1. Il semplice monitoraggio di un ciclo ovarico e dell’unico follicolo che si sviluppa

2. Il trattamento con clomifene citrato ( Clomid )

3. Il trattamento con clomifene HMG ( gonadotropine umane menopausali Fostimon, Meropur )

4. Il trattamento con le sole HMG ( gonadotropine umane menopausali)

5. Il trattamento con FSH ( ormone follicolo stimolante ) altamente purificato (hFSH)

6. L’FSH umano ricombinante (rFSH Gonal F , Puregon )

7. L’aggiunta di rLH ( ormone luteotropo umano ricombinante Luveris ) in casi selezionati di pazienti.

Molti protocolli di stimolazione utilizzano una combinazione di gonadotropine e GnRH analogo ( analogo del releasing hormone delle gonadotropine : Decapeptyl, Enantone, Suprefact). Questo costituisce il cosidetto protocollo lungo ed é utilizzato nel 70% dei cicli di stimolazione follicolare eseguiti al mondo.

Stimolazione ormonale nella ICSI e FIVET  ciclo spontaneo

Merita alcune considerazioni il cosidetto “ciclo spontaneo o naturale ” : si parla molto di fertilizzazione in vitro su ciclo spontaneo, ma sebbene concettualmente la ICSI su ciclo spontaneo sia interessante é caratterizzata da una bassa percentuale di successo. Si porta ad esempio uno studio del 1993 in cui su 74 procedure si sono recuperati ovociti solo nel 54% dei casi e le percentuali di gravidanza sono state il 3%. Caso diverso é quando la paziente é vicina all’esaurimento ovarico e non risponde alla stimolazione con gonadotropine, si può provare come ultima possibilità il ciclo spontaneo.

Stimolazione ormonale nella ICSI e FIVET : protocolli

1. Il pretrattamento con GnRH ( Decapeptyl, Enantone e Suprefact ) che inizia il 21° giorno del ciclo precedente determina lo svuotamento delle riserve ipofisarie di LH e di FSH. Ciò inibisce i picchi prematuri di LH che possono determinare lo scoppio dei follicoli in maniera intempestiva

2. La somministrazione di FSH nel ciclo ovarico fa si che venga annullato il meccanismo della selezione del follicolo dominante. Questo meccanismo fa si che un solo follicolo vada avanti e gli altri regrediscono. Si riesce a determinare la crescita di più follicoli maturi. La stimolazione ormonale nella ICSI deve essere seguita con il cosidetto monitoraggio biofisico. Il monitoraggio consiste nell’ecografia e i dosaggi ormonali per determinare il momento del raggiungimento della maturità

3. La somministrazione dell’HCG o del rHCG si attua quando dopo una attenta monitorizzazione della crescita follicolare ci si rende conto che i follicoli sono maturi. Dopo 36 ore dalla somministrazione dell’HCG si procede al recupero ovocitario. I criteri per la valutazione della maturità follicolare sono affidati all’esperienza dell’operatore. Si può dire che in una stimolazione i follicoli maturi sono quelli che producono almeno 100pg/ml di 17.beta Estradiolo e hanno un diametro di 18 mm circa.

Negli ultimi 10 anni si é fatta strada anche un altro tipo di protocollo nella stimolazione ormonale nella icsi. Il cosidetto protocollo breve con antagonista. IL ciclo di stimolazione si effettua senza pretrattamento con analogo del GnRH. Quando i follicoli si cominciano ad avvicinare ai criteri di maturità per prevenire il fisiologico picco di LH endogeno si somministra l’antagonista del GnRH ( Cetrotide, Orgalutran ) che impedisce il picco di LH.

Nei prossimi articoli prenderò in esame i farmaci in uso nella stimolazione follicolare. Vorrei concludere dicendo che questi farmaci sono utilizzati da decenni in tutto il mondo. Sono stati giudicati efficaci e privi di rischi. Non hanno rapporti con l’insorgenza di tumori. E non fanno ingrassare come pensano molte pazienti.

Stimolazione follicolare con Clomifene citrato (Clomid )

Stimolazione follicolare  con Gonadotropine FSH

Sindrome da iperstimolazione ovarica ( OHSS )

Per approfondimenti visita il sito www.francolisi.com

 

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2 Commenti

  1. Buongiorno io e mio marito abbiamo iniziato a fare delle analisi poiché nn riuscivo a rimanere incinta e abbiamo scoperto che lui ha pochi spermatozoi buoni ed io ho un antimuleriano di 0.7 e ovviamente la riserva ovarica e bassa ….abbiamo provato una iui con la stimolazione farmacologia a dicembre poi la seconda nn ho risposto alla stimolazione quindi nn dono arrivata al ovulazione e ci siamo fermati ….aspettando il ciclo mestruale. Nel frattempo siamo andati a fare una consulenza con un professore che ci hanno presentato ed lui ci ha proposto l a icsi su ciclo spontaneo . Siamo ovviamente molto confusi entrambi e nn sappiamo cosa è meglio da fare poiché nn teniamo in considerazione per motivi religiosi l’ovodonazione ma abbiamo un desiderio enorme ad avere un bimbo. Grazie mille e aspetto un vostro consiglio.

  2. Franco Lisi

    Salve io credo che lei con 0,7 di antimulleriano dovrebbe rispondere. Il suo caso neccessita di approfondimento.

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