Stimolazione Ormonale ovarica

Sindrome Iperstimolazione ovarica

Vuoi sapere come prevenire la Sindrome Iperstimolazione ovarica ( acronimo inglese OHSS ) ? E’ una complicanza indotta dalla terapia ed é determinata dalla somministrazione della gonadotropina FSH (ormone follicolo stimolante ).  Le notizie in rete sembrano vaghe e imprecise? E’ una complicanza dell’uso delle gonadotropine, gli ormoni usati per la stimolazione ovarica nelle tecniche di riproduzione assistita FIVET e ICSI. La sindrome iperstimolazione ovarica sembra presentarsi solo nelle pazienti affette da Sindrome dell’Ovaio Policistico.

SINDROME IPERSTIMOLAZIONE OVARICA : EVOLUZIONE DELLA SINDROME

Durante la stimolazione follicolare in preparazione per la FIVET o la ICSI si possono evidenziare i segni premonitori che ci potrebbero permettere di prevenirla. Questi sono l’aumento del diametro ovarico, elevato numero di follicoli reclutati da una stimolazione anche cosiddetta leggera. Si osserva anche un elevato tasso di 17-beta-estradiolo circolante. Il fattore scatenante della sindrome sembrerebbe essere  l’aumento della permeabilità dei vasi dei corpi lutei. Ciò determinerebbe un passaggio di liquidi dal compartimento intravascolare a quello extravascolare, in particolare nel cavo peritoneale. Si verifica così’ uno stato di concentrazione delle componenti corpuscolate del sangue ( globuli rossi, piastrine, leucociti, linfociti ) che, espone la paziente a un rischio elevato di trombosi ed emboli. La riduzione del flusso di sangue negli organi determina un rischio di ischemia ( mancanza di irrorazione ) . Lo sviluppo dell’OHSS è associato alla somministrazione dell’hCG per l’induzione dell’ovulazione. Senza l’utilizzo dell’HCG raramente la sindrome si sviluppa. L’HCG gioca un ruolo anche nel mantenimento della sindrome. La sindrome si presenta nella sua completezza solo se si instaura la gravidanza con la sua produzione di HCG ( gonadotropina corionica umana). L’HCG viene prodotta dalla placenta fino alla 12° settimana di gestazione.

Sindrome da iperstimolazione ovarica
Sindrome da iperstimolazione ovarica

SINDROME IPERSTIMOLAZIONE OVARICA : COME PREVENIRLA

Prevenzione primaria

Prevenirla significa individuazione dei fattori di rischio per evitare che la sindrome si instauri. Sembrano essere particolarmente a rischio le pazienti di giovane età e con un BMI < 20, pazienti con Sindrome dell’ovaio policistico o con pregressi episodi di sindrome da iperstimolazione. E’ importante sottoporre le pazienti ad attento monitoraggio ecografico della crescita follicolare, abbinato a un dosaggio dei valori di estradiolo (E2) nel sangue. Tutto questo consente di identificare precocemente le pazienti maggiormente a rischio. Quali sono i numeri di follicoli e il valore di estradiolo circolante ai quali si dovrebbe interrompere la stimolazione e soprassedere per quel mese. La risposta non é  chiara e tutti i valori proposti sono arbitrari. Se si dovesse esprimere dei valori ( tenendo presente che l’affermazione é arbitraria ) si potrebbe dire che più di 30 follicoli compresi quelli piccoli e più di 3500 pg/ml di 17beta estradiolo dovrebbero consigliare di soprassedere alla somministrazione di HCG e alla prosecuzione del ciclo.

Prevenzione secondaria

Sono quelle strategie messe in atto per prevenire la sindrome da iperstimolazione qualora se ne ravvisi l’immediatezza. Il coasting é sicuramente la strategia più conosciuta ossia la diminuzione del numero di unità di gonadotropine da somministrare fino alla sua discontinuazione 48 o 72 ore prima della somministrazione dell’HCG. Oppure la somministrazione di rLH invece dell’HCG. Oppure la somministrazione profilattica di albumina endovena. Altra strategia la somministrazione di sole 2500 UI di HCG invece delle 10000 classiche. Si é dimostrata utile nel prevenirla la somministrazione di cabergolina ( antiprolattinemico). C’é da dire pero’ che nessuna di queste strategie é riuscita ad annullare il rischio senza ridurre la qualità ovocitaria e quindi embrionaria. Bisogna aggiungere che la “sindrome da iperstimolazione” nella sua espressione completa si osserva solo quando si sia instaurata una gravidanza : la gravidanza quindi é il requisito imprescindibile.

SINDROME IPERSTIMOLAZIONE OVARICA : TRATTAMENTO

Una volta che la sindrome si é instaurata il trattamento  é empirico ossia si limita al trattamento dei sintomi in quanto non si conoscono le cause e i meccansimi. Le forme lievi e moderate di OHSS iperstimolazione ovarica non necessitano di ricovero e possono essere gestiti al domicilio. Vanno raccomandati tuttavia alla paziente

  1.  riposo assoluto (per evitare traumi o torsioni ovariche)
  2. controllo quotidiano del peso corporeo e della circonferenza addominale, della diuresi
  3. controlli frequenti dell’emocromo
  4. controlli ecografici frequenti
  5. abbondante devono essere le infusioni di liquidi per sorreggere il circolo.

SINDROME IPERSTIMOLAZIONE OVARICA : OSPEDALIZZAZIONE

Le forme severe di iperstimolazione ovarica vanno ospedalizzate per sottoporre la paziente a  monitoraggio e provvedimenti terapeutici. Il ricovero è auspicabile  se l’ematocrito eguaglia o supera il 45% o se supera del 25%-30% i valori basali, o in presenza di ascite anche solo ecograficamente evidenziata.  Gli esami da eseguire sono :

  1. l’emocromo,
  2. gli elettroliti
  3. gli esami per monitorizzare la funzionalità epatica e renale
  4. la coagulazione
  5. la protidemia e l’albuminemia
  6. il bilancio idrico.

Lo terapia mantiene il volume intravascolare e previene le complicanze da ipovolemia e da emoconcentrazione. Raramente può rendersi necessaria la paracentesi sotto guida ecografica per via transaddominale o transvaginale per migliorare la tensione addominale, la difficoltà respiratoria e la funzione renale. La paracentesi va eseguita lentamente e deve essere seguita dalla infusione dei liquidi, sali e albumina asportati per reintegrare la loro perdita. Una delle complicanze più temibili é il rischio tromboembolico che va costantemente monitorizzato e prevenuto con la somministrazione di eparina. L’approccio chirugico va assolutamente evitato. L’intervento va eseguito solo se ci sono complicanze come gravidanza extrauterina, rottura di cisti ovarica o torsione dell’ovaio sul proprio asse vascolare.

SINDROME IPERSTIMOLAZIONE OVARICA : RISOLUZIONE

Dopo circa 30 giorni, alla scomparsa dell’HCG circolante la sindrome iperstimolazione ovarica si esaurisce. La protidemia migliora, la diuresi aumenta, la pancia si detende , il diametro ovarico diminuisce e la paziente può far ritorno al proprio domicilio. La  gravidanza può continuare senza complicanze.

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