Diagnosi sterilità di coppia, Endometriosi e fertilità

Endometriosi e fertilità : cosa fare

Endometriosi e fertilità. Cosa fare ? articolo redatto dal dott. Piero Carfagna  pierocarfagna@gmail.com . Il dott Carfagna é l’esperto del gruppo di ricercatori della Clinica Villa Mafalda per quanto riguarda l’argomento endometriosi e fertilità e vi spiegherà cosa fare.

Endometriosi e fertilità : diffusione del problema

L’endometriosi è una malattia associata ad infertilità che ha il suo periodo di massima incidenza nella fase di maggiore desiderio riproduttivo della coppia. Soltanto una piccolissima percentuale di donne ha diagnosticata la malattia alla fine della propria vita riproduttiva. Ma una volta diagnosticata l’endometriosi cosa fare? Qualsiasi trattamento medico o chirurgico dell’endometriosi deve avere come primo scopo il mantenimento o il miglioramento delle possibilità riproduttive. Idealmente questo trattamento dovrebbe essere effettuato in “Centri di Eccellenza” con le migliori competenze sia in termini di CHIRURGIA DELLA RIPRODUZIONE che di TECNICHE di RIPRODUZIONE ASSISTITA . L’endometriosi è quindi una patologia dell’età fertile. Essa si presenta con una frequenza del 10-15% delle donne in età riproduttiva. Tra le pazienti con infertilità il 30-40% è affetta da endometriosi. Nei centri di riproduzione assistita l’endometriosi si osserva anche nel 50% delle pazienti.

 

Sedi dell'endometriosi

Sedi di endometriosi

Endometriosi e fertilità : localizzazioni

In base alle localizzazioni delle lesioni si distingue una ENDOMETRIOSI ESTERNA. Le sue  localizzazioni principali sono sul PERITONEO PELVICO (Legamenti utero sacrali; legamenti rotondi e larghi; ovaio; Scavo del Douglas). Esistono anche localizzazioni secondarie su tube, retto, vescica, sigma (più comuni) e meno frequentemente in sedi lontane come ad es. appendice, vagina, vulva, addome etc. La presenza ectopica di ghiandole e stroma endometriali nel miometrio viene definita ENDOMETRIOSI INTERNA o ADENOMIOSI. Questa colpisce soprattutto le pluripare e spesso coesiste con i miomi uterini (importante in questo caso la diagnosi differenziale). Sebbene esista una buona correlazione tra estensione, tipo e localizzazione delle lesioni endometriosiche e la sintomatologia dolorosa invece, i legami tra endometriosi e infertilità sono meno chiari, anche se l’associazione è clinicamente riconosciuta

Endometriosi e fertilità : cause dell’infertilità

Oggi la visione prevalente è che l’infertilità in donne con endometriosi sia multifattoriale. Molti sono i modi attraverso i quali l’endometriosi interferisce con gli aspetti riproduttivi. Donne infertili hanno in media una probabilità del 30% di avere l’endometriosi se indagate chirurgicamente, probabilità che sale a circa il 50% se è presente una dismenorrea moderata/grave. Gli esami di “Imaging” pelvici, come l’ecografia e la risonanza magnetica, sono sempre più in grado di individuare l’infiltrazione in profondità delle lesioni endometriosiche. Non si riesce però a identificare la malattia superficiale. I dati indicano che le donne trattate chirurgicamente per ogni stadio di endometriosi hanno circa un 50% di possibilità di concepimento spontaneo 1-2 anni dopo l’intervento chirurgico. Una indicazione alla chirurgia precoce nel corso di endometriosi per la gestione della sterilità associata va contro l’opinione comune a favore di un approccio graduale delle procedure. Tale approccio graduale favorirebbe prima semplici opzioni (cure mediche, i metodi non-FIVET, etc), passando poi a procedure complesse (chirurgia e FIVET), se le procedure semplici falliscono. Quindi, proporre un intervento chirurgico nella fase iniziale come strategia terapeutica per infertilità associata con endometriosi dovrebbe essere spiegato con cura alle pazienti, perché è controintuitivo.

Endometriosi e fertilità : tests di riserva ovarica

 Le principali opposizioni alla chirurgia sono rappresentate dalla possibile riduzione della riserva ovarica in caso di interventi per l’asportazione di endometriomi ovarici. A tal proposito è stata suggerita sia preoperativamente che a distanza dell’intervento l’esecuzione di tests di riserva ovarica. Per la valutazione della riserva ovarica, tutti i test forniscono informazioni sul numero (ma non sulla qualità) degli ovociti rimanenti. I due test più utilizzati sono la misurazione del livello di FSH il 3° giorno del ciclo mestruale e il numero di follicoli ovarici antrali contati tramite l’ecografia (conta dei follicoli antrali). Un altro marker della riserva ovarica è la valutazione dell’ormone anti-mulleriano (AMH) prodotto dai follicoli ovarici (in particolare dai follicoli preantrali). Le concentrazioni di questo ormone non sono influenzate dal ciclo mestruale o dai contraccettivi orali, rendendo possibile la sua misurazione in qualsiasi momento del ciclo o durante la somministrazione di terapie ormonali. Le concentrazioni medie di ormone anti-mulleriano sono ridotte nelle donne infertili con endometriosi. Non sono infrequenti i casi di pazienti con endometriosi operate più volte con riserva ovarica ridottissima. Queste pazienti sono spesso candidate alla riproduzione assistita eterologa con ovodonazione .

Endometriosi e fertilità : qualità dell’endometrio che riveste la cavità uterina

I dati in nostro possesso mostrano che l’endometrio (cioè, l’endometrio eutopico che riveste la cavità uterina) è alterato nelle donne con endometriosi. Questo, porta a chiedersi se l’endometrio è perfettamente recettivo per l’embrione in donne con endometriosi. La soppressione ovarica con analoghi del GnRH o Contraccettivi Orali sembra correggere queste alterazioni endometriali. Ma se si deve ricorrere alla fecondazione assistita, cosa fare, qual’é il miglior protocollo ? Sembrerebbe dimostrato l’esito migliore delle tecniche di riproduzione assistita ( FIVET e ICSI ) dopo soppressione ovarica con GnRH analoghi. La durata del trattamento necessario per la normalizzazione dell’endometrio in endometriosi non è ancora noto con precisione. Dati provenienti dalle FIVET / ICSI suggeriscono che gli effetti dell’endometriosi sulla qualità degli ovociti è probabilmente minimo. E questo anche in quelle con scarsa risposta alla iperstimolazione ovarica controllata.

Endometriosi e fertilità. Diagnosi di endometriosi

Appare evidente che nella donna infertile la diagnosi di endometriosi è un momento cruciale. Stabilire la diagnosi di endometriosi, sulla base dei soli sintomi può essere difficile. La presentazione dei sintomi è variabile e vi è una notevole sovrapposizione con altre patologie come la sindrome dell’intestino irritabile e la malattia infiammatoria pelvica. Di conseguenza vi è spesso un ritardo fino a 12 anni tra la comparsa dei sintomi e una diagnosi definitiva.

Non c’è correlazione tra STADIO e DOLORE

STADIO Lieve Grave insopportabile

I 22 13 22

II 14 54 14

III 43 33 43

IV 21 10 21

SEMEIOTICA CLINICA NEL SOSPETTO DI ENDOMETRIOSI

 Posizione e mobilità del collo uterino

 Dolore alla mobilizzazione cervicale

 Noduli sui legamenti utero-sacrali

 Dolore alla messa in tensione dei legamenti uterosacrali

 Utero irregolare aumentato di volume

 Retroversione uterina (fissa e dolorosa)

 Masse annessiali fisse

 Dolore annessiale

 Noduli del setto retto-vaginale

 Noduli endometriosici rettali

 Nodularità del Douglas

 Noduli cervicali o vaginali

Nel percorso diagnostico è bene sempre privilegiare la minima invasività e il minor costo delle procedure adottate

È indispensabile che gli esami strumentali vengano condotti e interpretati da professionisti “esperti” o “dedicati”

Endometriosi del retto, endometriosi e fertilità
Endometriosi del retto

Endometriosi e fertilità : adenomiosi e/o adenomiomi

Un’associazione tra adenomiosi e infertilità non è stata ancora pienamente stabilita. Alcuni credono che l’adenomiosi non sia associata con l’infertilità, perché è ampiamente considerata una condizione associata con la multiparità. Inoltre ci sono diversi studi pubblicati in cui le donne con adenomiosi diagnosticata istologicamente dopo isterectomia sono state spesso più fertili rispetto alle donne in cui essa non è stata trovata.

Kunz et al. hanno dimostrato invece che l’adenomiosi uterina è un importante fattore di sterilità ed è un fattore predittivo negativo del risultato di gravidanza dopo ART.

Tuttavia, in programmi di donazione di ovociti, Soares et al. hanno suggerito che l’endometriosi e l’adenomiosi possono potenzialmente avere un impatto negativo sulla recettività endometriale nel contesto di un ciclo naturale, ma senza alcun impatto negativo quando i protocolli standard di “priming” endometriale sono stati utilizzati

Ci sono alcune pubblicazioni che riguardano studi condotti su pochi casi e un solo “Case Report”

In queste serie di casi, la fertilità è stata ristabilita dopo il riuscito trattamento di adenomiosi con modalità diverse, tra cui:

– terapia ormonale

– terapia chirurgica conservativa via LPS o LPT

– terapia ormonale più terapia chirurgica conservativa via LPS o LPT,

– embolizzazione dell’arteria uterina (UAE)

La sensibilità e la specificità dell’ecografia transaddominale per la diagnosi di adenomiosi uterina è di circa il 50%

L’ecografia transvaginale si rivela superiore all’ecografia transaddominale per la diagnosi di adenomiosi uterina in quanto sia la sensibilità che la specificità diagnostica va dal 50% al 100%

I segni caratteristici di adenomiosi uterina all’ ecografia transvaginale sono:

– aumento delle dimensioni, asimmetria, retroversione, forma globulare o sferico del corpo uterino;

– ispessimento asimmetrico della parete anteriore o posteriore dell’utero, striature iperecogene o ipoecogene, lesioni circondate da ombra anecoica di 1-3 mm di diametro, margini delle lesioni non netti, lesione miometriale non capsulata,

– margine endometrio-miometrio non chiaramente definibile, e eco pattern endometriale non lineare o ispessito.

Adenomiosi, endometriosi e fertilità
Adenomiosi

Ma quando  la  riduzione della riserva ovarica nelle pazienti affette da endometriosi é molto alta, cosa fare ? In questi casi si consiglia il ricorso alla riproduzione assistita eterologa o ovodonazione.

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